癌症局部治疗模式的转换与思考！

温故而知新，回顾历史展望未来，与时俱进，开拓创新是一个学者必须具备的科学态度。因此我们在面对癌症已成为人类疾病的第一杀手，各种治疗手段经历了近100年的比较和取得了不同程度进展之后，必须认真分析已有的数据和结果，思考我们走过的路、我们所做的选择以及取得的进展，来更理智和正确的选择有效的治疗手段，才可能使癌症得局部治疗获益并取得更大的进展。
　　一、癌症放射治疗的历史变革和治疗进展

　　一个世纪以前，在伦琴发现X－线和居里夫人发现镭的同时，用x（γ）－射线治疗肿瘤的历史已经开始，在近一个世纪的漫长历史长河中，肿瘤放射治疗在经历了曲折而艰辛的发展历程后，在技术上取得了较大的进展，在癌症的治疗地位上也发生了质的飞跃。就其发展历程可归纳为三个时代。

　　1、初级放疗时代

　　在上个世纪初期，以用浅部x－线和放射性镭治疗癌症掀开了放射治疗作为癌症治疗手段的历史，这是肿瘤放疗的初级时代，经历近50年的历程。当时的肿瘤放疗设备非常简陋，技术极其落后，采用的x－线治疗机能量低，穿透深度很浅，采用放射性镭治疗时，需人工近距离操作，放射防护条件很差，加上肿瘤诊断设备缺乏，治疗的病人仅限于一些表浅肿瘤（如皮肤癌、宫颈癌和良性疾病等）。在这个时代，我国仅有上海镭锭医院（现在的上海肿瘤医院的前身）可进行一些简单治疗。尽管如此，放射线作为杀灭肿瘤细胞的主要手段得到了高度认同，在临床上建立了每天放疗1次，每次1.8-2.0Gy，每周5-6次，6-7周内照射60Gy～70Gy总剂量的时间－剂量分次模型，而且一直延用至今。

　　2、常规放疗时代

　　进入上世纪50年代后，随着钴-60治疗机和直线加速器的问世，放疗设备能量的不断提升，放疗的剂量深度和剂量分布得到了相应的改善，同时，随着x－线诊断技术的进步和x－线模拟定位机的应用，使放疗的治疗范围逐渐扩大，从初期的表浅肿瘤扩大到了全身各部位肿瘤的治疗，而且疗效得到相应提高，放射损伤相应减少。但是，当时的放射治疗在医学领域中的认知度和在社会中的被接受度是非常有限的，多数医院没有独立的放疗科室，归属于放射诊断科。直到上世纪70年代前后，世界各国才相继成立了独立的放射治疗学术委员会或放射肿瘤学术委员会（我国是在1986年才成立了独立的全国肿瘤放射治疗专业委员会）。放射治疗逐渐从放射诊断学科中分离出来，成为独立的放射治疗专业学科。此后，放射治疗作为肿瘤治疗的有效手段被接受度逐渐增加。但在这个时代的放疗设备仍然落后，肿瘤的诊断定位技术不高，因此，主要采用的是常规放疗技术和常规剂量分割模式。即：在x－线模拟定位下确定病灶的治疗范围，通过钴-60和加速器实施照射，肿瘤的定位精度不高，无法实施多野、多线束的聚焦式照射，使过多的正常组织在照射范围内而无法提高肿瘤的剂量，同时所采用的常规剂量分割模式（每次1.8－2.0Gy，每周5次，6－7周内照射60－70Gy）只是一个对正常组织不会造成严重损伤，但难以彻底根除多数肿瘤的时间-剂量分次方法（上世纪30年代提出来的），疗效差，副作用大。因此，这个时代的放射治疗更多用于手术前、手术后的辅助治疗或晚期肿瘤病人的姑息治疗，只有一些少数放射敏感肿瘤可获得根治效果。因此，在常规放疗时代的半个世纪中，给人们留下的深刻印象是放射治疗在肿瘤综合治疗中是一个不可或缺的手段，但它只是一个辅助手段，而且，是一个不被人们重视的辅助手段。因此，才出现了在我国医学院校的教学大纲中，很少安排有放射治疗的正式课程。迄今为止，放疗科在我国综合大医院的编制中仍被列为辅诊科室。

　　3、现代放疗时代

　　一个世纪以前，为治疗癌症而诞生的放射治疗技术，经历了漫长的初级放疗时代、常规放疗时代后，走进了现代放疗新时代。特别是近20年间放射治疗技术发生了巨大变化，头、体部伽玛刀、X-刀、三维适形调强放射治疗等设备和技术以及CT、MRI和PET/CT等影像诊断技术和设备的出现，为肿瘤的诊断和治疗开辟了新途径。令人鼓舞的是自从立体定向放射外科（γ刀）、立体定向放射治疗、三维适形和调强放射治疗用于临床后，放射治疗在肿瘤综合治疗中的地位和作用发生了根本变化，从原来的只能作为多数肿瘤术后的辅助治疗手段，变成为多数患者愿首选的根治手段。目前的统计表明肿瘤患者的70%左右在不同阶段需要放射治疗，据2000年WHO统计，在所有癌症中，可治愈得占45%，其中外科手术占22%，常规放疗占18%。随着现代放射治疗技术的应用，早期实质器官肿瘤患者选择放射治疗病例的增加，其治愈的比例还会进一步提高。

　　然而，自从现代放疗技术用于临床后，虽然放射治疗的地位和作用已经发生了根本性变化，但是由于50年的常规放疗时代过于漫长，给人们留下放射治疗手段不能根治肿瘤的印象根深蒂固，很难改变，使很多患者，甚至有些医务工作者对现代放疗技术在肿瘤治疗中的作用认识不足，进而错失了很多治疗良机。在放疗技术飞速发展和治疗效果显著提高的现代放疗时代，在以外科为主导的癌症治疗进展缓慢的现状下，在肿瘤患者面对治疗手段选择上不知所措的今天，有必要让人们重新认识现代放疗的作用以及一些鲜为人知的肿瘤治疗观念的转变。

　　二、癌症治疗观念的转变

　　（一）癌症放射治疗观念的转变

　　1、采用现代放疗技术可根治很多的早期肿瘤和局限性肿瘤

　　实际上在常规放疗时代，早期喉癌、宫颈癌、鼻咽癌等用常规放疗就可获得根治。采用现代放疗技术中的调强放疗技术治疗鼻咽癌Ⅰ-Ⅳ期的5年生存率由常规放疗时代的35％左右提高到75％左右。治疗早期鼻咽癌的5年生存率高达90％以上。采用现代放疗技术中的立体定向体部放疗技术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的5年生存率由原来的30％提高到70％左右，空军总医院放疗科采用我国的全身γ-刀治疗因内科疾病或年龄大不能手术的早期非小细胞肺癌的3年生存率为78％，达到了外科手术同样的效果，而且副作用很小。采用现代放疗技术治疗肝癌、胰腺癌、肺转移癌、肝转移癌及腹膜后肿瘤等的疗效都有了显著提高。因此，对于实质器官的局限性肿瘤不是只有开刀才能根治，采用现代放疗也可根治，而且，副作用和创伤更小。

　　2、现代放疗技术需要改变剂量分割模式

　　常规放疗时代由于放疗技术所限，定位精度不高，治疗范围过大，只能采用常规剂量分割模式。采用现代放疗技术必须改变剂量分割模式才能获得应有的效果。如果治疗早期肿瘤或转移肿瘤，照射容积小，周围正常组织被照射范围少，采用高分次剂量、短疗程模式可获得根治效果。对于肿瘤容积大或肿瘤周围有放射敏感组织时，采用从边缘到中心照射剂量层层递增的靶中靶剂量递增模式，就像包围圈歼灭敌人一样，越到中心火力越旺，这样既能降低周围正常组织的损伤，又可提高对肿瘤的杀灭效果，这是放疗技术进展后必须思考的剂量分割模式。

　　3、肿瘤放疗的敏感性不是决定是否适合放疗的决定因素

　　人们在谈到肿瘤放疗时，经常会听到这样的话：“这个肿瘤对放疗敏感，那个肿瘤对放疗不敏感”，于是，很多患者就以为放疗敏感的肿瘤该做放疗，放疗不敏感的肿瘤就不能放疗，这是一个极大的误区和陷阱。肿瘤的放疗敏感性是由肿瘤的病理类型决定的，如小细胞肺癌、淋巴瘤对放疗敏感，鳞状细胞癌对放疗中度敏感，腺癌及软组织肉瘤低度敏感，这些信息是给放疗医生处方放疗剂量的参考因素，并不是该不该选用放疗的决定条件。一个肿瘤病人该不该选用放疗主要看肿瘤的发生部位和肿瘤的大小，比如在肺内一个3-5cm的肿瘤，无论对放射敏感不敏感，采用现代放疗都可以根治，但如果小细胞肺癌广泛转移后对放疗敏感也很难控制。因此，肿瘤患者要了解是否需要放疗最好到放疗科咨询一下就知道了。

　　（二）、癌症外科治疗观念的转变

　　1、外科手术在临床医学中的优势

　　在西医学发展的整个历史过程中，外科手术占有绝对重要的地位，很多疾病如急腹症中的阑尾炎、胃穿孔、肠梗阻、胆石症等以及外伤所致的脏器破裂出血等，通过外科手术切除或修补就能解决问题，而且立竿见影。特别是近年来广泛开展的组织器官移植更突显了外科手术治疗的优势。因此，外科学在医学领域中的地位和作用是至高无尚的。

　　2、外科手术治疗癌症并无绝对优势

　　外科手术在癌症治疗上的长期主导地位造成了患者的一种错误观念：认为无论什么癌症采用外科手术都是最好的，对手术治疗的依从性和信赖度很高，而且，认为只有开刀才有希望。但是，癌症是一种及其特殊的疾病，癌症的侵润性生长和远处转移这两大生物学特征使外科手术的切除功能难以发挥应有的作用。并且，当肿瘤生长直接与血管粘连，难以切除；当肿瘤长在复杂的解剖部位时同样无法切净或不能切除。加上外科手术治疗的有创性和高风险性使之在癌症的治疗上并无绝对优势。

　　3、外科手术并非是所有癌症治疗的最佳选择

　　癌症的局部侵润生长和远处转移使外科手术的作用受到极大限制。比如在上世纪初开始发现癌症的时候，多数采用大范围的根治切除，如乳腺癌，最初是将胸大肌、胸小肌及整个乳房全部切除（扩大根治术），结果显示不但没有提高生存率，反而使病人生存质量很差，因此，逐渐改变手术方式，从保留胸大肌的改良根治术到目前保留乳房的局部切除术加放疗和化疗，使病人的美容效果和生活质量明显提高，而且生存率并不降低。外科手术在乳腺癌治疗上的术式变迁，反映了外科手术在治疗癌症上的作用与治疗其它疾病有着截然不同之处，同时反映了外科在癌症治疗上的日益成熟与科学和人性。

　　如鼻咽癌，生长在六边形的骨性腔内，手术创伤大，无法切净，采用放疗Ⅰ-Ⅳ期病人的5年生存率达50％左右，I-II期鼻咽癌放疗的5年生存率高达90％以上。这证明了放射治疗在肿瘤治疗上的突出贡献和根治效果。又如：被人们称为癌中之王的胰腺癌，长期以来一直以手术切除为主要选择，但是，即使是外科可切除的胰腺癌患者的5年生存率，欧美报道为10％，我国报道为5％，外科手术切除的结果如此之差，只能说明胰腺癌所在位置深，解剖结构复杂，血管多，很难给外科手术足够暴露的空间和根治切除的范围，因此，需要改变思维，选用其它更有效的治疗方法，以我们的初步资料分析，也许采用现代放疗技术可能会获得更好的生活质量和更长的生存时间。因此，在癌症治疗上必须了解和认识各种治疗手段的有效性和局限性，恰如其分的选择最有效的治疗手段，才能获得更好的效果。又如中心型肺癌，如果肿瘤只有2－3cm，长在主支气管或与大血管粘连，此时外科即使采用全肺切除或血管重建的大手术未必能切净，术后复发率和术后并发症发生率很高。而采用现代放疗技术杀灭2-3cm大小的肿瘤非常容易做到，还不会有太大的创伤。因此，在肿瘤的治疗上必须根据个体情况选择合适的手段，不能完全受传统观念的束缚，而盲目推崇某些手段。

　　（三）、放疗与外科手术的局限性与互补性

　　放射治疗和外科手术都是局部治疗手段，都有各自的局限性，也有很好互补性。现代放疗的特点是不怕血管怕肠管，不怕部位怕体积，这与外科手术恰好相反，外科手术是不怕肠管怕血管，不怕体积怕位置，因此，在一些实质器官肿瘤的治疗上外科手术不能做到的，放疗能做到，外科手术能做到的，也许现代放疗做得更好，创伤更小。

　　放射治疗通过x（γ）－射线的电离辐射破坏细胞内部DNA结构,使其不能分裂繁殖而逐渐死亡。因此，在治疗全身各部位肿瘤时,各部位器官组织对射线的耐受性高低是决定能否通过放疗杀灭肿瘤的关键因素之一。各组织器官对放疗耐受的最大特征之一是血管对放射线耐受量较高，杀灭肿瘤的剂量不会造成相邻血管的严重损伤，而外科手术就怕肿瘤侵犯血管，因此，当肿瘤生长在血管附近时采用放疗可能更安全有效。相反，肠道器官对放射线的耐受量较低，当肿瘤生长在这些部位时采用手术比放疗更有效。因此，应该选择手术治疗。放疗的另一个特征是无孔不入，人体的任何部位都能达到。因此，现代放疗可治疗体内任何外科手术不能治疗部位的肿瘤。但是，放射治疗在肿瘤体积过大时，由于照射范围过大，周围正常组织受照体积增加，很难提高肿瘤的照射剂量，使治疗效果下降。因此，在肿瘤过大时，在外科手术可切除的部位选用手术切除是更有效的。

　　随着科学技术的不断发展和人民生活水平的提高，在癌症的手术治疗选择上不仅要考虑治疗效果，而且要从病人的生存质量和社会心理等方面全面考虑。我们需要转变癌症局部治疗的观念，开创无创放射外科治疗癌症的新局面，按癌症治疗的个体化与规范化相结合的原则，建立以现代放疗为主要手段的肿瘤多学科综合治疗模式，在有效治疗癌症的同时使病人有更好的生活质量，这必将成为未来肿瘤治疗的发展趋势。